Infección por Sars-Cov-2 y Sindrome de Guillain-Barré

Juan-Manuel Montaño-Lozada1, Edgard-Eliud Castillo-Tamara2, María-Alejandra Mendoza-Ospina3, Gonzalo Zúñiga-Escobar4, Christian Pérez-Calvo5*, Daniella Arrieta-Segura6 and Carlos Jaramillo-Pérez7

1Médico, Residente de Neurología, Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum, seccional Cartagena, Colombia

2Médico, Neurólogo clínico de la Universidad de Buenos Aires, Argentina

3Médica; Egresada de la Unidad Central del Valle del Cauca, Colombia

4Médico, Neurólogo asistencial en el departamento de medicina interna y neurología, Hospital Universitario del Valle, Colombia

5Médico; Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia

6Estudiante de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia

7Médico, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia

Corresponding Author:
Christian-David Pérez-Calvo
Médico; Hospital Universitario del Caribe
Cartagena, Colombia
E-mail: [email protected]

Fecha de recepción: March 30, 2021, Fecha de aceptación: May 11, 2021, Fecha de publicación: May 18, 2021

 
Visit for more related articles at Archivos de Medicina

Abstract

El síndrome de Guillain-Barré es la causa más frecuente de parálisis flácida a nivel mundial, genera una gran carga neuroinmune y provoca clásicamente polineuropatía aguda desmielinizante de etiología multiple. Varios agentes infecciosos han sido relacionados como desencadenantes de su fisiopatología tales como Campylobacter jejuni, haemophylus influenzae, virus del Zika, entre otros; Además, los factores de riesgo ambientales y genéticos podrían influir generando un mayor impacto en la enfermedad. El surgimiento y propagación a nivel mundial del virus emergente de la familia SARS tomó por sorpresa a la comunidad científica, constituyendo un reto para la humanidad. Los coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. Se ha relacionado al virus SARS COV-2 con complicaciones neurológicas de manera frecuente en los pacientes hospitalizados, cuando la carga de inmuno-compromiso supone ser mayor, dejando entrever la posible relación entre este agente infeccioso y el síndrome de Guillain-Barré, encontrando algunos reportes y series de casos con tasas que varían según la metodología del estudio y las características de los pacientes. El síndrome de Guillain-barré establece una emergencia neurológica y un gran reto diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal.

Keywords

Guillain-Barre syndrome; Inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; Acute inflammatory polyneuropathies; Coronavirus infections; COVID -19; SARS

Introducción

El síndrome de Guillain-Barré (SGB), es una polirradiculoneuropatía aguda con una presentación clínica variable, actualmente considerada la causa más frecuente de parálisis flácida a nivel mundial [1] que genera una gran carga neuroinmune; Varios agentes infecciosos han sido relacionados como factores desencadenantes de su fisiopatología (Campylobacter Jejuni, Haemophylus Influenzae, virus del Zika, entre otros). Factores de riesgo ambiental y genético podrían agregar un mayor impacto a la enfermedad [2].

En esta oportunidad se realiza una revisión narrativa de la evidencia actual con respecto a la posible relación entre la infección por SARS CoV-2 y el SGB en la población adulta, con la cual, se busca como objetivo, ofrecer al clínico información médico-clínica pertinente en la cual basarse a la hora de enfrentar cualquiera de los dos contextos clínicos previamente mencionados, aumentando así las posibles impresiones diagnósticas que se deberían tener en cuenta al abordar al paciente.

La incidencia de la enfermedad oscila con tasas entre 0,8-1,9 (mediana1:1) casos/100.000 personas año. Si bien, todos los grupos etarios pueden verse afectados la incidencia anual del SGB aumenta con la edad encontrando tasas de 0,6/100.000 niños año y 2,7/100.000 personas mayores de 80 años, con una relación ligeramente a favor de los hombres sobre las mujeres 1,5/1.0 [3-5].

La pandemia generada por el virus SARS COV-2 tomó por sorpresa a toda la comunidad científica, los serotipos de coronavirus son importantes patógenos humanos y animales [6,7]. Se ha relacionado al virus SARS COV-2 con complicaciones neurológicas de manera frecuente en los pacientes hospitalizados, cuando la carga de inmuno-compromiso supone ser mayor, dejando entrever la gran posibilidad de relación entre este agente infeccioso y el SGB, encontrando en la literatura médica algunos reportes y series de casos, su incidencia varía según la metodología del estudio y las características de los pacientes [8].

La evidencia médica asocia síntomas respiratorios o del tracto gastrointestinal hasta 4 semanas previos al inicio del SGB. No obstante, en la mayor parte de las descripciones de casos, se relaciona al SARS COV-2 como una manifestación de predominio para-sindromática [9,10] sin dejar de largo que el promedio de los casos que se dieron post infección por SARS CoV-2, estuvieron entre los 10 y hasta 21 días posteriores al diagnóstico [11]. Diversas asociaciones entre factores etiopatogénicos y el desarrollo de SGB existen en la literatura médica, entre los cuales se han descrito síndrome post-vacuna en virus h1n1, rabia, influenza tipo A y presentaciones tan atípicas como la postraumática o posquirúrgica [12].

Etiopatogenia

Los mecanismos que relacionan la infección por SARS CoV-2 con complicaciones neurológicas y el SGB propiamente son multifactoriales, considerando que la respuesta sistémica y neuroinmunológica juega un papel preponderante [11]. Existen posibles mecanismos por los cuales el SARS-CoV-2 podría llegar al sistema nervioso central (SNC), a través del anclaje del virus a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la barrera hematoencefálica, facilitando su ingreso. Además de la respuesta pobremente adaptativa del eje renina angiotensina aldosterona disminuyendo sus propiedades vasodilatadoras, antiproliferativas y antifibróticas. Por otra parte, se propone que existen igualmente vías de diseminación neural hematógena, retrógrada, transcribal [13,14]. Se conoce que en la lesión neurológica por disfunción sistémica es probable por encefalopatía infecciosa toxico/ metabólica, la hipoxemia, aguda o subaguda prevalente en pacientes con covid-19 grave e incluso moderado, cause grandes cambios en el micrometabolismo neuronal [14].

Finalmente, se planeta que el compromiso inmunológico, evoluciona a una disfunción sistémica y un estado protrombótico y pro-inflamatorio (liberacion de citocinas, TNF y estrés oxidativo), generando un desequilibrio metabólico a favor del catabolismo [15]. Con la aparición y evolución de la sintomatología del SGB concomitante a la infección por SARS CoV2, mecanismos como el de mimetismo molecular, lo anticuerpos antigangliósidos y la activación del complemento siguen siendo los principalmente relacionados a su fisiopatología [16].

Los gangliósidos son glucolípidos que se localizan en la superficie de membranas celulares, donde participan en diversas funciones de la fisiología celular, desempeñan papeles importantes en funciones biológicas, como el crecimiento y la diferenciación celular, la modulación de la transducción de señales y las reacciones inmunes. Siendo particularmente abundantes en los tejidos del sistema nervioso, especialmente los gangliósidos GM1, GD1a, GD1b y GT1b. La presencia de autoanticuerpos contra gangliósidos, concretamente GM1 se describió por primera vez hace 35 años y se encuentran asociados a las neuropatías autoinmunes [17].

El SGB se puede originar por respuesta autoinmune a antígenos extraños (agentes infecciosos, vacunas) que son mal dirigidos al tejido nervioso causando daño en los gangliósidos (glucoesfingolípidos presentes en el tejido nervioso humano, especialmente en los nodos de Ranvier). Un ejemplo es el gangliósido GM1, que puede estar afectado en el 20 a 50% de los casos, especialmente en aquellos con una infección por Campylobacter jejuni. El resultado final de estos ataques autoinmunes en los nervios periféricos es la pérdida de mielina y, consecuentemente, el bloqueo en la conducción nerviosa. La función axonal permanece intacta y la recuperación puede ser tan rápida como ocurra la remielinización. Si la degeneración axonal es importante, la recuperación se produce con mayor lentitud y existe mayor grado de daño residual [18].

Estudios recientes han aclarado que las características clínicas del SGB se componen de diferentes subtipos patológicos y que cada subtipo está estrechamente asociado con anticuerpos antigangliósidos específicos [19] (Tabla 1). Se ha reconocido que la diversidad en la expresión de gangliósidos puede influir en el desarrollo del subtipo y la sintomatología del GBS.

Antígenos Características clínicas Localización en el SNP
GM1 Neuropatía Axonal Motora Aguda, SGB motor puro No determinado
GD1a Neuropatía Axonal Motora Aguda No determinado
GalNAc-GD1a Neuropatía Axonal Motora Aguda, SGB motor puro Membrana periaxonal del nervio motor en el nodo y paranodo, axolema de fibras pequeñas en el nervio sural
GM1b Síndrome de Guillain-Barré motor puro No determinado
GD1b SGB  con Ataxia Grandes neuronas en el ganglio de la raíz dorsal, mielina paranodal
GD3 Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y crónica No determinado
GQ1b Síndrome de Miller Fisher y SGB con oftalmoplejía Mielina paranodal de los nervios oculomotor, troclear y abducens
GT1a Parálisis bulbar en SGB No determinado

Tabla 1. Antígenos diana de anticuerpos anti-gangliósidos, su localización en nervios periféricos humanos y características clínicas asociadas [19].

Factores de Riesgo

Se estima que la edad es un factor importante en el desarrollo de SGB, teniendo una relación cuasi directamente proporcional [20] Otros factores que son tomados como predictores de un mayor riesgo de muerte son: la enfermedad grave, comorbilidades asociadas, complicaciones pulmonares y cardíacas, ventilación mecánica e infección sistémica; todos son parámetros concomitantes en la infección por SARS COV 2 moderada y grave [20,21].

La muerte puede ocurrir en todas las fases de la enfermedad del SGB; sin embargo, una gran proporción de las muertes ocurrieron posterior a 30 días del inicio de la sintomatología [22]. En consecuencia, los pacientes gravemente afectados en la fase de recuperación del SGB y después del alta de la uci aún requieren una buena observación y cuidados de apoyo. Las causas más comunes de muerte son insuficiencia respiratoria, sobreinfección, falla sistémica, sepsis, disfunción autonómica y paro cardíaco [23-25].

Es de resaltar que los pacientes críticamente enfermos tienen una mayor proporción de complicaciones neurológicas que puedan relacionarse con la infección por SARS CoV-2 que los pacientes con enfermedades menos graves [26].

Manifestaciones Clínicas

El diagnóstico de SGB se basa en un correcto abordaje a través de la historia clínica, anamnesis, un adecuado examen físico y neurológico, estudios complementarios neurofisiológicos y punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) [27,28].

La mayoría de los pacientes con SGB e infección por SARS CoV2 presentaban debilidad progresiva y ascendente de las extremidades que evolucionaba de forma parasindromática y/o de 1 hasta 21 días post diagnóstico de SARS COV2 [29,30] con un intervalo promedio entre el inicio de la enfermedad viral y el desarrollo de la debilidad muscular de 5 a 10 días, lo cual es similar al observado con asociaciones a otras infecciones [31].

Otros hallazgos en la evaluación física fueron: Debilidad muscular de extremidades superiores, arreflexia, afectación múltiple de nervios craneales, paraparesia y cuadriparesia sin compromiso de esfínteres, seguidas de signos infrecuentes como tos, fiebre, diarrea, dificultad respiratoria, anosmia, ageusia, entre otros más característicos del cuadro infeccioso por SARS COV 2 [32,33].

Toscana et al, sugirió que los síntomas parecen progresar más rápidamente y ser más severos con respecto al SGB clásico. Se han relacionado variantes del SGB descritas en pacientes que fueron diagnosticados con covid-19. incluyendo: síndrome de miller fisher, diplejía facial, afectación múltiple de pares craneales, Facio cérvico braquial [10,34,35].

Assini et al., menciona que en los casos de SGB y COVID-19 se ha descrito un deterioro de varios nervios craneales en asociación con una neuropatía periférica desmielinizante en un 47%, con respecto a la evidencia obtenida en datos prepandemia que no superaba el 5% para esta consecuente afectación [28,36].

Finalmente se debe considerar alteración ventilatoria a causa de SGB y COVID-19, en el contexto de debilidad progresiva de las extremidades, hallazgos en imágenes de tórax normales y no evidencia de afectación en los gases arteriales atribuibles al componente infeccioso y que no son acordes con la insuficiencia respiratoria [10,37].

Criterios de Severidad

El SGB es una emergencia neurológica. Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y requieren ventilación mecánica. Pueden ocurrir arritmias cardíacas e inestabilidad de la presión arterial debido a la afectación del sistema nervioso autónomo [8,38]. Esta afectación del sistema nervioso autónomo contribuye a la mortalidad, que se estima en un 3-10% para los pacientes con SGB incluso con la mejor atención médica disponible. Dado que el curso clínico y los resultados del SGB son muy variables, es complicado realizar una predicción de su curso, sin embargo, es preciso adaptar la atención y el tratamiento de apoyo a las necesidades individuales del paciente [39].

Existen estudios encaminados a establecer predictores de necesidad de ventilación mecánica a causa de SGB, uno de los más importantes incluyó 722 pacientes encontrando que factores como: la incapacidad para toser, para ponerse de pie, para levantar los codos o la cabeza de la cama, asociado al aumento de los niveles de enzimas hepáticas, eran predictores de una mayor probabilidad de necesidad para ventilación mecánica en un periodo de inicio de síntomas hasta 7 días [40]. Por otra parte, otro de los predictores de necesidad ventilatoria y complicaciones en SGB, es el puntaje de insuficiencia respiratoria erasmus - SGB (EGRIS) [41] el cual data de un modelo de predicción de necesidad de insuficiencia respiratoria a causa de SGB y necesidad de ventilación mecánica en los primeros 7 días de evolución [41,42], se toman en cuenta los siguientes parámetros: gravedad de la debilidad, el número de días entre el inicio de la debilidad y la admisión, y debilidad facial y/o bulbar. Si la probabilidad calculada es alta es indicativo de internación en unidad de cuidados intensivos. No obstante, es mandatorio establecer diferencias fisiopatológicas, y clínicas entre la falla ventilatoria del paciente a causa del SGB y la infección por SARS COV-2 [43]. Por otra parte, dentro de los predictores de mal pronóstico a largo plazo, se continúan usando parámetros de funcionalidad como la escala de Hudges el resultado deficiente se define como una puntuación ≥3 después de 6 meses o 12, meses [39].

Diagnóstico

Los resultados anormales en los estudios electrofisiológicos con afectación de tipo desmielinizante y/o axonal, asociado a una alteración en las ondas tardías, y una combinación de un nivel elevado de proteínas y recuento normal de células en el líquido cefalorraquídeo son características clásicas del SGB, sin embargo, es frecuente que en el inicio de la enfermedad los pacientes con SGB puedan tener resultados normales en ambas pruebas. [39,43] En los estudios realizados en LCR tomado por punción lumbar en contexto de infección por SARS COV 2, todos los pacientes mostraron ausencia del virus en este medio a través de muestra de PCR (resultados negativos) [8]. Los pacientes que resulten con un recuento elevado de glóbulos blancos en el LCR deben someterse a una evaluación adicional para detectar diagnosticos diferenciales como la encefalitis, meningitis y otras afecciones [44].

Los estudios electrofisiológicos describieron patrones de SGB con variante axonal (latencias y velocidad motoras distales preservadas, onda F ausente y fibrilaciones) y/o desmielinizante (latencias motoras distales prolongadas y bloqueo de conducción) [38].

Regularmente no se toman imágenes de SNC debido a que se trata de un síndrome de etiopatogenia en sistema nervioso periférico (SNP), sin embargo al evidenciar múltiples variantes , es probable que en la búsqueda de diagnósticos diferenciales se tengan en presentes apoyos de imagen por resonancia magnética , donde se ha encontrado en reportes de casos de SGB y COVID-19, que se mostró realce de la raíces nerviosas en algunos pacientes, en secuencias de columna ponderadas en T2, FLAIR y STIR, similares a las descritas para otros agentes patógenos [37,44].

Tratamiento

El tratamiento para el SGB sigue enfocado en detener la respuesta inmunológica autoinducida, que permita disminuir el impacto de la enfermedad, los días de hospitalización y riesgo de falla ventilatoria. El inicio de terapia inmunomoduladora (plasmaféresis, inmunoglobulina) de forma precoz se relaciona con mejores resultados pronósticos [44].

Los pacientes con SGB en el contexto de COVID-19 se les realiza el mismo tratamiento aplicado a otros escenarios de SGB. En las descripciones realizadas de SGB en contexto de infección por SARS COV 2 para la mayoría de los pacientes (90%) se han utilizado inmunoglobulinas (0,4 mg/kg/dia/durante 5 dias), en complemento al manejo de soporte para la infección propia por SARS COV-2 añadiendo terapia retroviral, hidroxicloroquina, pirazolonas, amoxicilina, azitromicina y ácido clavulánico, e incluso transfusiones de plasma sanguíneo. Es de tener en cuenta que pese al manejo de la enfermedad, la mortalidad se ha sostenido en un 3 al 10% en relación a complicaciones como la disautonomía, falla ventilatoria, neumonía asociado al ventilador y la evolución en este caso de la patología infecciosa por SARS CoV2 [44,45].

Conclusiones

El síndrome de guillan barré establece una emergencia neurológica, con un cuadro clínico evolutivo potencialmente mortal, además de que sus variantes clínicas establecen un gran reto diagnóstico para el personal de salud [46]. A su vez, la concomitancia del cuadro con infección por SARS SoV-2, genera en el clínico la pertinencia de un estudio más a profundidad con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y mejorar los posibles desenlaces del paciente.

La mayor parte de los casos publicados de SGB y COVID 19, se han diagnosticado por nexo epidemiológico o teniendo en cuenta la asociación temporal y el conocimiento de las posibilidades fisiopatológicas [2,47] en el impacto neuroinmunologico, siguiendo un patrón parainfeccioso más que post-infeccioso. Sin embargo, los datos siguen siendo escasos y se necesitan más descripciones de casos, estudios metodológicos y datos epidemiológicos para respaldar una relación etiopatológica.

Es de resaltar que pese a un diagnóstico y tratamiento oportuno existe un porcentaje no despreciable de desenlace irreversible incluyendo muerte indiferentemente del agente causal. Aunque todavía no se describe de forma objetiva el mecanismo fisiopatológico por el que cual se produce afectación neurológica en la infección por COVID-19, parecería factible que al igual que otros virus y agentes infecciosos, éste pueda generar una relación como agente etiológico de SGB [20,21,48], generándose subsecuente a esto, una alerta en el clínico en cuanto a complicaciones extrarespiratorias provenientes de la infección por SARS-CoV-2, y así, ampliar la información y conocimiento, de lo que hasta el día de hoy sigue siendo una enfermedad por descubrir.S.

Referencias

Select your language of interest to view the total content in your interested language

Viewing options

Flyer image
journal indexing image

Share This Article

tempobet

tempobet giriş

tempobet giriş

tipobet tipobet imajbet imajbet yeni giriş telefonda sex numaraları deneme bonusu veren siteler
https://wowcappadocia.com
https://cappadocia-hotels.com
https://caruscappadocia.com
https://brothersballoon.com
https://balloon-rides.net

https://paperio-live.com

rolex replica

https://agario.red

https://naughtyworms.com